انجمن علمی ارتوز و پروتز ایران

  مقدمه:

  مفصل هیپ یکی از پیچیده‌ترین مفاصل بدن است که با توجه به نوع گستردگی حرکات و نیز تحمل وزن بدن در صورت بروز بیماری و عدم درمان به موقع و مؤثر آن می‌تواند مشکلات عدیده‌ای را برای فرد در سنین بالاتر ایجاد کند.

  کینزیولوژی :

  مفصل هیپ ( coxofemoral joint ) یک مفصل diarthrodial از نوع Ball and Socket است. سطح پروگزیمال آن حفره استابولوم است که محل اتصال سه استخوان ایسکیوم، پوبیس و ایلیوم می‌باشد(شکل1). تا حدود 25-20 سالگی استخوان لگن به طور کامل استخوانی می‌شود. درون استابولوم یک بخش نعلی شکل است به نام lunate surface که با غضروف هیالین پوشیده شده‌است که تنها آن بخش با سر فمور مفصل می‌شود.

  استابولوم در حالت طبیعی به سمت خارج قدام و پایین متمایل است. میزان انحراف به سمت پایین ( inferior ) با اندازه‌گیری زاویه Center Edge مشخص می‌شود. این زاویه با رسم خط از لبه‌ی خارجی استابولوم به مرکز سر فمور اندازه‌گیری می‌شود. امتداد خط عمود به بالا زاویه CE درست می‌شود که میزان اینفریور تیلت استابولوم را نشان می‌دهد. هرچه این زاویه کوچکتر باشد یعنی استابولوم به خط عمود نزدیکتر است و پوشش سر فمور توسط استابولوم کاهش می‌یابد. این مساله احتمال دررفتگی فوقانی سر فمور را افزایش می‌دهد. این زاویه در کودکان کمتر است و شاید همین موضوع دلیل دررفتگی‌های شایع فمور در بچه‌ها باشد.

  شکل1- آناتومی مفصل ران

    Development Dysplasia of the Hip ( DDH )

  DDH یکی از شایعترین بیماریهای‌های کودکان می‌باشد که از دوران جنینی شروع می‌شود ولی ممکن است در هنگام تولد قابل تشخیص نباشد که همین امر خود باعث اهمیت بیشتر این بیماری می‌شود.

  این بیماری در موارد خفیف dysplasia hip بی‌ثبات نامیده می‌شود که در آن سر استخوان ران درون مفصل قراردارد اما به راحتی از مفصل درآمده و دچار دررفتگی می‌شود. به دررفتگی جزیی یا ناکامل ران از استابولوم نیمه‌دررفتگی گفته می شود. بیشتر بخش استابولوم در هنگام تولد غضروفی است که بعضی اوقات خیلی کم عمق یا دارای زاویه و شیبی است که قادر به حفظ سر فمور در جای خود نیست(شکل 2).

  شکل2- نیمه دررفتگی مفصل ران

  اگر مشکل در همان مراحل اولیه مشخص و درمان نشود بافت نرم اطراف هیپ حالت ارتجاعی پیدا کرده و نهایتا" خونرسانی به این بخش مختل می‌شود. مواردی نیز دیده‌شده‌است که سر استخوان ران در محلی غیر از مکان اصلی خود در لگن مفصل شده‌است (مفصل کاذب هیپ) که در این حالت با توجه به عدم وجود لیگامان‌ها کپسول و بافت نرم سر استخوان فمور در محل خود باقی نمی‌ماند و ممکن است مشکلات بیشتری را ایجاد کند.

  این بیماری دلایل مختلفی دارد که شلی لیگامان‌های اطراف مفصل هیپ یکی از آنهاست. خود این شلی لیگامانی که به اصطلاح ( Laxity ligament ) نامیده می‌شود می تواند ارثی یا به وضعیت رشد جنین در رحم مادر (فلکشن در هیپ، اکستنشن در زانو و پاها کنار هم ) مرتبط باشد.

  همچنین احتمال بروز DDH در بچه‌های مبتلا به بیماری‌هایی نظیر تورتیکولی، کالکانئووالگوس، لاکسیتی مفاصل و متاتارسوس ادداکتوس خیلی بیشتر می‌شود.

  میزان شیوع آن در دختران به دلایل هورمونی بیشتر از پسران است. به طور کلی امکان ابتلا در پای چپ بیشتر از پای راست می‌باشد که احتمالا به دلیل وضعیت نوزاد قبل از تولد است، به این صورت که بیشتر مواقع هیپ سمت چپ کنار ستون فقرات مادر قرار گرفته، در نتیجه حرکات زیاد آن سمت محدود می‌شود.

  این بیماری ممکن است عارضه خاصی مانند درد به همراه نداشته باشد و تنها شکل قرار گیری پاها و چین های ناحیه باسن در یک طرف بدن در مقایسه با طرف دیگر متفاوت باشد.

  تشخیص بیماری:

  DDH را در نوزادان می‌توان به چند طریق تشخیص داد که بر مبنای معاینه بالینی و مشاهده ظاهری کودک صورت می‌گیرد. از جمله این روش ها تست‌های ارتولانی، بارلو و گالزی می‌باشد.

  تست ارتولانی:

  دررفتگی در دوره نوزادی با تست ارتولانی تایید می‌شود. برای انجام این تست کودک را در وضعیت خوابیده به پشت قرار می‌دهیم (شکل3). با یک دست لگن را و با دست دیگر زانو را به طور کامل نگه می‌داریم و هیپ را در 90 درجه خم می‌کنیم. نوک انگشت اشاره و میانی روی تروکانتر بزرگ و شست در سطح زانو قرار می‌گیرد. با ابداکشن آرام هیپ با عبور سر فمور از لبه ی خلفی استابولوم و عبور آن به داخل حفره‌، کلانک ( clunck ) شنیده یا لمس می‌شود (کلانک‌وروی). سپس با ادداکشن هیپ سر فمور از استابولوم خارج می‌شود (کلانک خروجی) و مجددا" کلانک شنیده یا لمس می‌شود.

  شکل 3- تست ارتولانی

  چند نکته در مورد تست ارتولانی:

  · در هنگام معاینه کودک باید آرام باشد و مقاومت نشان ندهد و گریه نکند چون عضلات منقبض می‌شوند.

  · معاینه کودک در بغل مادر یا پرستار صحیح نیست و باید در سطح صاف و سفت بخوابد.

  · شست دست نباید روی تروکانتر کوچک قرار گیرد چون دردناک است.

  · هر هیپ جداگانه معاینه شود.

  · تست ارتولانی ممکن است در موارد دررفتگی داخل رحمی منفی باشد و این مورد خصوصا" در دررفتگی دو طرفه مشکل ساز است.

  تست بارلو:

  با تست بارلو می‌توان تعیین کرد که آیا مفصل هیپ قابل دررفتن است یا نه و در واقع نوعی تست تحریکی دررفتگی می‌باشد. همانند تست ارتولانی طفل باید بدون اینکه گریه کند روی تخت صاف و سفتی بخوابد و معاینه آرام صورت گیرد (شکل B 4). هر دو هیپ را خم می‌کنیم. سمت مورد معاینه در 45 درجه فلکشن و کمی ادداکشن و سمت مقابل در 90 درجه فلکشن و کمی ابداکشن باشد. در این وضعیت هیپ بیشتر ناپایدار است. نوک انگشت اشاره و میانی در سطح خارجی ران روی تروکانتر بزرگ و نوک انگشت شست در قسمت میانی ران در سمت داخل قراردارد. با فشار به سمت خلف و خارج سعی در دررفتگی هیپ می‌نماییم. در مواردی که هیپ قابل دررفتن باشد سر فمور به طور کامل با ایجاد کلانک از حفره خارج می‌شود (کلانک خروجی). با حذف فشار شست و فلکشن و ابداکشن هیپ، سر فمور با ایجاد کلانک وارد حفره می‌شود (کلانک ورودی).

  تست گالزی:

  در این تست نیز کودک روی یک سطح صاف به پشت می‌خوابد به طوریکه زانوها و هیپ در هر طرف به صورت فلکشن باشند و کف هر دو پا باید روی سطح قرار بگیرد. در این صورت پای سمت مبتلا پایین‌تر از سمت دیگر قرار می‌گیرد (شکل 5)

  از دیگر راه های تشخیص می توان به نوع راه رفتن در کودکان با سن بیشتر اشاره کرد که در حالت دو طرفه کودک به صورت Waddling gait و در حالت یک طرفه به صورت Telendelenburg gait راه می‌روند.

    شکل 4- تست ارتولانی A ، تست بارلو B ، تست گالزی C

شکل 5 - تست گالزی

  درمان DDH :

  هدف از درمان این بیماری نگه داشتن سر فمور درون حفره استابولوم است. چراکه تنها در این حالت است که حفره و سر و گردن فمور شکل طبیعی خود را پیدا می‌کنند، لذا مفصل ران باید در 95 درجه فلکشن و حداقل 90 درجه ابداکشن قرار گیرد این وضعیت سر فمور را در بهترین حالت خود قرار می‌دهد.

  بسته به شدت بیماری و سن کودک روش‌های درمانی متفاوتی وجود دارد. استفاده از سایز دو تا سه برابر پوشک در 6 هفته اول بدو تولد یکی از بهترین روش‌هاست. برای کودکان 3 تا 9 ماهه از ارتوزی به نام Pavlik Harness استفاده می‌شود.

  نحوه بستن ارتوز Pavlik Harness :

  در حالی که کودک در وضعیت خوابیده به پشت است ابتدا نوار سینه‌ای بسته می‌شود. نوارهای شانه‌ای طوری بسته می‌شوند که نوار سینه‌ای در محدوده‌ی نوک پستان‌ها باشد. پاها با فلکشن هیپ بین 90 تا 110 درجه نوار به سمت داخل بسته می‌شود. نوار خارجی مانع ادداکشن می‌شود و باید cm 50 بین زانو ها فاصله باشد(شکل 6).

  شکل6- ارتوز Pavlik Harness

  در صورت استفاده از P.H. به تنهایی برای درمان dysplasia باید 23 ساعت در هر روز پوشیده شود تا وقتی که استابولوم و سر فمور به حالت طبیعی خود برسند. بسته به سن بیمار نیز می‌توان از ultra sound و اشعه X به مدت 4 تا 6 هفته برای تعیین نرمالیزه شدن استفاده کرد.

  کودکی که مفصل ران دررفته دارد بایستی در ابتدای استفاده از هارنس هفته‌ای یک بار از ult ra sound استفاده کند و تا زمانی این کار ادامه دهد که حالت غیرطبیعی آن کاهش یابد. اگر کاهش حالت غیرطبیعی نتواند سندی جهت درمان بیماری پس از سه هفته باشد بایستی هارنس کنار گذاشته شود چرا که استفاده از آن بدون کاهش سوق دادن سر فمور و استابولوم به حالت طبیعی عواقب وخیمی را به دنبال دارد. از جمله این عواقب می‌توان به پایدارماندن دررفتگی به سمت عقب هیپ که به وسیله هارنس ایجاد شده اشاره کرد. این دررفتگی باعث ساییده شدن دیواره ی postolateral استابولوم می‌شود که این وضعیت را pavlik harness disease می‌نامند.

  در کودکان بالای 6 ماه ارتوز پاولیک هارنس اثر بخش نیست چرا که کودک برای پوشیدن هارنس خیلی بزرگ است و فعالیت زیادی دارد. در این گروه سنی تحت بیهوشی عمومی مفصل ران به روش بسته جا انداخته می‌شود. در صورتی که هیپ نتواند به خوبی جا بیفتد مفصل ران برای شل شدن بافت نرم در کشش ملایمی قرار داده می‌شود تا زمانی که بافت شل شود و مفصل ران کودک تحت بیهوشی عمومی در اتاق عمل جا انداخته شود و سپس برای حفظ وضعیت کودک از کمر تا انگشتان گچ گرفته می‌شود.

  از جمله عوارض وابسته به استفاده از ارتوز P.H می‌توان به زخم شدن پوست نواحی در تماس با ارتوز، نکروز آوسکولار ( AVN ) سر فمور، Femoral nerve plasy و Inferior dislocation of hip اشاره کرد.

  دو مورد آخر به فلکشن بیش از حد هیپ مرتبط‌ اند و هر دو به بلندترکردن استرپ‌های قدامی که فلکشن را کاهش می‌داد پاسخ مطلوبی نشان داده‌اند.

  در جمع‌بندی کلی میزان موفقیت پاولیک هارنس برای درمان نیمه‌دررفتگی یا دیسپلازی هیپ 90% تا 100% و برای دررفتگی هیپ 80% تا 95%گزارش شده است.

  منابع

  1. John D. Hsu, John W. Michel, John R. Fisk, AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices (Chap. 36)

  2. اصول ارتوپدی (اعلمی هرندی)

  گردآوری و تنظیم:

محمدحسن دهقانی

میلاد غلامی

دانشجویان مقطع کارشناسی ارتوز و پروتز، ورودی سال 1387، موسسه جامع علمی کاربردی هلال ایران.

  یکی از عوامل موثر در عملکرد مطلوب پروتز تراز کردن صحیح آن است . راستای صحیح پروتز هم بر عملکرد آن تاثیر می­گذارد و هم بر نیروی واردشده از زمین به عضو باقی‌مانده. اهمیت این مطلب، سال­ها است، شناخته‌شده است و کارشناس پروتز باید به آن توجه کند. ولی در بهره­گیری از روش­های پیشینی پروتزکار با مهارت، تجربه­ و صرف زمان، به راستای صحیح ِ هم­ترازی پروتز دست می­یابد، از این­رو تاکنون تنظیم راستای صحیح پروتز امری اکتسابی بود تا قابل اندازه­گیری.

  عکس 1: نمودار روبرو بیانگر آن است که چگونه راستای پنجه، گشتاور­­های مختلفی برعضو باقی­­مانده ایجاد می­کند، که به آن واکنش سوکت می­گویند.

  در این مقاله فناوری نوین Compass معرفی می­شود، این فناوری شامل دو قسمت سخت­افزاری و نرم­افزاری است که برای کارشناسان پروتز طراحی شده است و با استفاده از آن می­توان نیروهای واکنش سوکت یا گشتاورهای موجود در آن را اندازگیری کرد. بخش سخت­افزاری شامل پردازشگرهای حساسی است که در زیر سوکت نصب شده­اند. بخش نرم­افزاری برنامه­ای کامپیوتری است که براساس جامعه آماری متشکل از هفت میلیون قطع عضو و با بررسی حداقل 26 وضعیت مختلف هم­ترازی طراحی شده است. کارشناس پروتز با استفاده از داده­های ماخوذ، از این فناوری تغییرات لازم را در راستای پروتز برای دستیابی به هم­ترازی مطلوب ایجاد می­کند. هم­ترازی مناسب تاثیر زیادی بر واکنش سوکت و گشتاورهای موجود در آن دارد، که ثبات سوکت و راحتی آن را برای بیمار به همراه می­آورد.

  با بهره­گیری از روش­های پیشینی پروتزکار با توجه به دو مولفه­ی مشاهده­ی نحوه راه­رفتن بیمار و احساس او، پروتز را در بهترین وضعیت ممکن قرار می­دهد. ولی در روش نوین افزون بر مولفه­های فوق، از داده­های الکترونیکی نیز استفاده می­شود. با دریافت اطلاعات توسط سنسور و ارسال آن به برنامه­ی کامپیوتری و پردازش آن، مشخص می­شود که آیا سوکت در راستای صحیح قرار گرفته است یا خیر؟ تمام این اطلاعات در هنگام راه رفتن و ایستادن بیمار بررسی می­شود.

  مزایا

  1- یکی از مزایای مهم این فناوری آن است که اطلاعات مورد نیاز کارشناس پروتز را در کوتاه­ترین زمان ممکن در اختیارش قرار می­دهد و از اتلاف زمانی که در روش­های پیشینی رخ می­داد، جلوگیری می­کند. (همان­طور که می­دانید در روش­های پیشینی بیمار پروتز را برای مدت چند روز استفاده می­کرد تا ایرادهای آن آشکار شود).

  2- از اشکالات روش­های پیشینی آن است که پروتزکار با تکیه بر حدس­ها و تجربه­های خود، در پروتز هم­ترازی ایجاد می­کند که این امر گاهی به اصلاحات متوالی می­انجامد. دومین سودمندی این روش حذف این مرحله است. این روش تنها در ترازکردن اولیه کارآمد نیست بلکه در مراجعه­های بعدی بیمار که ممکن است به دلایل متعددی نظیر آتروفی اندام، تغییر سوکت یا تغییرات جزئی باشد، نیز بسیار موثر است.

  3- در این روش بیمار از نزدیک و به صورت دقیق در جریان روند هم­ترازی قرار می­گیرد که خود جلب اعتماد بیمار و پذیرش آسان­تر پروتز را در پی دارد.

  4- بی­نیازی به مهندسان پشتیبانی و متخصص یا محیط­‌های آزمایشگاهی از مزایای این روش است، که استفاده از آن را برای کارشناس پروتز آسان می­کند.

  روش استفاده

  برای استفاده از این سیستم به آداپتور هرمی(عکس 2) که به سنسوری (عکس 3) در انتهای سوکت متصل شده، نیاز است. اجزای تشکیل دهنده­ی سنسور عبارتند از کنترل کننده­ی ریزپردازشگر، راهنمای لیزری، حرکت سنج و واحد اطلاعات.

  عکس 2: بخش هرمی که به سنسور هوشمند متصل می شود تامین کننده نیرو، وایرلس و جهت­یاب برای نرم افزار کامپیوتری است.

  عکس 3: سنسور هوشمند که در پایه­ی سوکت وصل می­شود.

  به هنگام پیاده­روی بیمار در محیطی که کارشناس پروتز در نظر گرفته است، سیستم به صورت خودکار و دائمی واکنش سوکت و گشتاورهای موجود در آن را اندازه­گیری می­کند.

  تراز نادرست بر استمپ و سایر اعضا اثرات نامطلوبی واردمی­آورد، ولی دقت این روش جایی برای نگرانی نمی­گذارد.

  عکس 4: این نمودار نشان می­دهد که چگونه تنها با ایجاد انحراف به میزان سه درجه در راستای سوکت نیروی گشتاور ایجادشده تفاوت می­کند. این تغییرات اندک در راستا، تاثیرات قابل توجهی در نیروهای واکنشی سوکت برجای می­گذارد. هر خط نشان­دهنده راستای متفاوت است. مشاهده این تنوع راستا با چشم می‌تواند بسیار مشکل باشد.

  بخش عمده­ی تجزیه تحلیل­ داده­ها در هنگام راه‌رفتن بیمار با پروتز انجام می­گیرد، در این هنگام حسگر اطلاعات را به صورت جزء به جزء به رایانه می­فرستد و کارشناس پروتز نتیجه­ی پردازش داده­ها را بر روی صفحه­ی رایانه می­بیند و با استفاده از آنها تغییرات مورد نیاز را ایجاد می­کند. همچنین نرم­افزار در طی پردازش اطلاعات، دستور عمل­های ساده و رسایی را به کارشناس پروتز پیشنهاد می­دهد. لازم به ذکر است که این روش در تمام حالت­های قطع عضو (اندام فوقانی یا تحتانی) استفاده می­شود و دقت آن بسیار بالاتر از دقت روش­های پیشینی است.

  عکس 5: نمودارهای راه­رفتن بیمار به­صورت خودکار به مراحل جداگانه تقسیم می­شود. نمودار بالایی بیانگر واکنش­های قدامی ـ خلفی سوکت از مرحله heel strike تا toe off (از راست به چپ) را نشان می­دهد. نمودار تحتانی واکنش­های داخلی ـ خارجی سوکت را از مرحله heel contact تا toe off نشان می­دهد. قسمت­های سبز نمودار بیانگر وضعیت مناسب هم­ترازی است.

  راه­اندازی Compass

    1- آداپتور هرمی

  آداپتور هرمی تا حد امکان باید به پایه­ی سوکت محکم متصل شود. در صورت نیاز و برای تطابق بیشتر سوکت و آداپتور می­توان محل آن را جابجا کرد. آداپتور با دو زائده به سنسور دستگاه می­پیوندد.

  عکس 6: اتصال آداپتور به بخش زیرین سوکت

  2- اتصال آداپتور به سنسور زیر سوکت

  3- راه اندازی سیستم

  برای اتصال سنسور به کامپیوتر دکمه­ای در پشت آداپتور تعبیه شده است که با فشردن آن سیستم برای کار آماده می­شود. همان طور که گفته شد این سیستم به­صورت بی­سیم کار می­کند.

  4- (بررسی نمودار تحمل وزن )

  نمودار تحمل وزن نشان می­دهد که پروتز چه میزان از وزن بیمار را تحمل می­کند. همان­طور که در شکل بالا دیده­ می­شود یکی از مزایای این نرم­افزار این است که نمودار تحمل وزن را در دسترس قرار می­دهد، و کمک می­کند بیمار از میزان تحمل وزن پروتز آگاهی یابد.

  عکس 7: نمودار تحمل وزن

  5- ( تنظیم راستای داینامیک با Compass )

  پیش از راه­رفتنِ بیمار ، باید با فشردن دکمه­ای نرم­افزار را فعال کرد. زمانی­که حداقل اطلاعات (چهار گام) جمع‌آوری شود نرم­افزار اطلاعات کافی در اختیار دارد تا تاثیر تراز پروتز بر راه­رفتن بیمار را با مدل ریاضی پیشرفته بسنجد. بخش آنالیز نرم افزار Compass میزان دقیق تغییرات زاویه را به­سمت راستای مناسب تعیین می­کند. هر دوره از گام­ها به­صورت فایلی کامپیوتری برای مراجعه­های آتی بیمار ذخیره می­شود.

  تهیه و ترجمه:

  سجاد بیات ترک

  (دانشجوی کارشناسی ورودی سال 1387 موسسه جامع علمی کاربردی هلال ایران)

  برگرفته از سایت:

  www.orthocareinnovations.com

  یکی از بیماری­های ارتوپدی که متخصص ارتز و پروتز با آن زیاد سروکار دارد، بیماری آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint ) است. شارکو برای اولین بار در سال ۱۸۶۸ این بیماری را با مشاهده علائمی چون تخریب غیرعادی مفصل زانو، تورم بدون درد و ناپایداری این مفصل در بیماران مبتلا به تابس دورسالیس گزارش کرد. او علت بیماری را ضربه‌های مکرر وارد شده به مفصل فاقد حس تشخیص داد. امروزه شارکو به بیماری­ای گفته می­شود که به هر دلیلی حس درد و درک فضایی ( Proprioception ) مفصل، ازمیان می­رود و بیمار بدون آگاهی از این نقص به فعالیت‌های روزانه­ی خود ادامه می­دهد. بیماری شارکو به صورت درگیری و تخریب پیشرونده­ی مفاصل بروز می‌کند و در برخی از موارد آسیب ناشی از آن تا ضریح استخوان نیز پیش می­رود.

  بیماری­هایی از قبیل فقدان مادرزادی حس درد ( Congenital Insensitivity to Pain )، آسیب­های اعصاب محیطی، نوروپاتی دیابتی، ضایعات نخاعی که اختلالات حسی را سبب می­شوند، مانند میلومننگوسل، سیفلیس عصبی، سیرنگومیلی، جذام و نوروپاتی­های محیطی این عارضه را ایجاد می­کنند. تزریق مکرر کورتن در داخل مفصل نیز می­تواند علائم مفصل شارکو را موجب شود. از آنجا که علل بروز این بیماری متعدد است، هر علت، مفصل خاصی را درگیر می­کند؛ مثلاً، در فقدان مادرزادی حس درد و نوروپاتی دیابتی بیشترین تغییرات در مفاصل تارسال و متاتارسال رخ می­دهد (شکل ۱) ولی درگیری مفاصل مچ پا و زانو نادر است. در سیرنگومیلی درگیری در شانه، آرنج و دست­ها شایع­تر است (شکل۲) و در تابس دورسالیس، مفاصل زانو، هیپ، مچ پا و ستون فقراتِ توراکولومبار بیشتر مبتلا می­شوند. به رغم آنچه پیش از این آمد این عارضه بیشتر در اندام تحتانی دیده می­شود که توضیحات بیشتر در پی می­آید.

  شکل ۱: تغییرات دژنراتیو در مفاصل تارسال و متاتارسال در اثر آرتروپاتی شارکو

  شکل ۲: مفاصل دست درگیر بیماری آرتروپی شارکو

  سبب شناسی

  ضربات کوچک چندگانه باعث بروز شکستگی خرد در مفاصل می­شود این شکستگی‌ها شل‌شدن رباط­ها و تخریب مفاصل را درپی دارد. به دنبال ضربه و ایجاد پیچ‌خوردگی یا همارتروز در مفصل طبیعی، دردِ ایجاد شده مانع از حرکت مفصل می­شود در نتیجه امکان آسیب­های بیشتر کاهش می­یابد. ولی در موارد نبود حس درد و درک فضایی اندام، بیمار به­رغم وارد آمدن صدمه­ به مفصل، به حرکت خود ادامه می­دهد و آسیب افزایش می‌یابد. تجمع مایع در مفصل و تشدید همارتروز به همراه ضربه­های مکررِ وارده موجب کشیدگی، ضعف، و شل‌شدن لیگامان­ها و کپسول مفصلی می­شود. افزایش خون در موضع استئوپروز و آتروفی استخوان را در پی دارد. با تشدید بیماری غضروف خورده‌شده و ریزشکستگی­هایی در استخوان ایجاد می­شود. پاسخ ترمیمی بدن به این شکستگی­ها تولید کالوس و متاپلازی بافت نرم در اطراف مفصل است. با ادامه ضایعه، مفصل با از دست‌دادن ساختمان طبیعی خود ( Disorganized )، دچار نیمه دررفتگی و تغییرات شدید دژنراتیو می­شود.

  نشانه‌های بالینی

  معمولاً مفصل مبتلا، به شدت متورم ولی فاقد درد و حساسیت است. این گونه مفاصل دامنه حرکتی بیش از حد طبیعی و در جهت­های غیرمعمول دارند. همواره مفصل شارکو با علائم سه‌گانه تورم، ناپایداری و نبود درد تشخیص داده می­شود.

  معاینه

  در معاینه­ی این بیماران باید به نکات زیر دقت شود:

  ۱) در صورتی که پوست عضو مبتلا سالم باشد، باید بدشکلی­های موجود با استفاده از معاینات فیزیکی شناخته و چاره­ای برای آن اندیشید، تا از بروز زخم جلوگیری شود. باید توجه داشت که یکی از موارد حیاتی در بیماری شارکو پیشگیری از ایجاد زخم است.

  ۲) بررسی کالوس­ها، التهاب­ها، بدشکلی­های استخوانی و ترک­های پوست ضروری است.

  ۳) یکی از نشانه­هایی که می­توان از آن بهره گرفت کاهش ترشح غدد چربی و عرقی و کاهش رشد مو در عضو مبتلاست. کاهش ترشح این غدد خشکی پوست و افزایش صدمه‌پذیری آن را سبب می­شود؛ بنابراین در این وضعیت باید کفش بیمار را به دقت بررسی کرد و اصلاحات مورد نیاز را در آن اعمال کرد.

  ۴) بدشکلی رایجی که در پای این دسته از بیماران به وجود می­آید چنگالی شدن انگشتان پا است (شکل ۳).

  شکل ۳: بروز انگشت چنگالی امکان زخم شدن پوستِ مفاصل بین انگشتی را افزایش می‌دهد. ۱- سر استخوان­های کف پایی نقش بیشتری در تحمل وزن دارند. ۲- پوست فوقانی مفاصل بین انگشتی در اثر تماس با کفش ضخیم می­شود. ۳- با وارد آمدن وزن بر نوک انگشتان، تغییراتی در شکل ناخن­ها ایجاد می شود.

  ۵) در مرحله­ی Toe Off فشار زیادی بر انگشت شست وارد می­شود که آسیب­های وارده را گسترش می­دهد، از این رو این انگشت در بررسی وضعیت انگشتان و معاینه آنها اهمیت بیشتری دارد.

  ۶) کاهش حس در بیمار تدریجی است، به همین دلیل ممکن است بیمار و درمانگر در مراحل اولیه آن را نادیده بگیرند. بدین منظور درمانگر می­تواند از تک رشته­های luticie rod , semmes – weinstiei استفاده کند. در این روش درمانگر نوک رشته را روی پوست بیمار فشار می­دهد و بعد از خم شدن مفتول آن را برمی‌دارد و عکس العمل فرد را یادداشت می­کند. بیماران بر اساس قطر مفتول، میزان فشار وارده و واکنش بیمار، به چند دسته تقسیم می­شوند: بیمارانی با پای نرمال (ضخامت مفتول ۱۷/۴ و فشار وارده ۱ گرم)، بیمارانی که با کاهش حس حمایتی پا، به استفاده از کفی نیاز دارند (ضخامت مفتول ۰۷/۵ و فشار۱۰ گرم)، بیماران فاقد حس (قطر۱/۶ و فشار۱۵ گرم). در مجموع خطر بروز زخم با از دست دادن میزان حس تناسب دارد؛ میزان دقت این روش ۹۵% است.

  ۷) آخرین مولفه­ای که درمانگر باید بدان توجه داشته باشد دمای عضو مبتلا است. افزایش دما در یک ناحیه ممکن است ناشی از فشار زیاد، بیماری عصبی شارکو یا عفونت باشد. در تمام این موارد باید به سرعت فشار از روی عضو برداشته شود. کاهش دما نیز بیانگر مشکلات عروقی است، بنابراین درمانگر باید در هر معاینه دمای نقاط حساس و آسیب­پذیر را اندازه­گیری و ثبت کند.

  درمان

  هدف از درمان در آرتروپاتی نوروپاتیک کاهش فشار از روی مفصل است تا سینویوم، غضروف و لیگامان­های آسیب دیده فرصت ترمیم داشته باشند. گچ­گیری به مدت چند هفته و به دنبال آن استفاده از ارتزهای راهبرنده مخصوص آسیب عصبی (شارکو واکر) روش­ متدوال درمان در این بیماری است. پس از طی این دوره، پا با استفاده از کفش و کفی­های مناسب محافظت می­شود. اگر با این روش­ها علائم برطرف نشود از AFO استفاده می کنند.

  گچ­گیری

  هدف از گچ­گیری عضو مبتلا، به حداقل رساندن احتمال آسیب و اصلاح بدشکلی­ها است، با این روش عضو در وضعیت نوترال قرار می­گیرد و در نتیجه حرکات مفصل به حداقل می­رسد و احتمال آسیب­دیدگی کاهش می­یابد. در این بیماران بدشکلی بسیار رخ­می­دهد، بنابراین در بسیاری از موارد برای اصلاح بدشکلی یا جلوگیری از بدشکلی­های بعدی گچ­گرفتن بهترین پیشنهاد است. در کتاب اطلس ارتز دو روش برای گچ­گیری پیشنهاد شده است الف) گچ گیری با تماس کامل ( TCC ) ب) سیستم ارتز پویا( ۰DS ) (شکل‌های ۴و۵)

  شکل ۴: روش TCC . در این روش به منظوره پیشگیری از ایجاد زخم های احتمالی قبل از گچ گیری میان انگشتان را با مواد نرم پر می کنند.

  شکل ۵: سیستم ارتز پویا ( ODS )

  راهبرنده­های مخصوص آسیب عصبی

  واکرهای مورد استفاده در افراد مبتلا به شارکو، نوعی AFO است که در بخش جلو و عقب آن کوپلی­مرها تعبیه شده­اند و سطح درونی آن با فوم میکروسل آستر شده و در کف آن نیز از راکر استفاده شده است (شکل ۶). اگر پس از گچ­گیری نشانه­هایی از بهبودی در بیمار دیده شود، به عنوان مثال دمای عضو مبتلا به حالت طبیعی بازگردد، واکر به مدت ۲ تا ۳ ماه تجویز می­شود. استفاده از واکر در افرادی با بی­ثباتی حاصل از شارکو در مفصل مچ و ساب تالار و بیماران مبتلا به زخم­های مزمن به صورت دائمی توصیه می­شود.

  شکل ۶: شارکو واکر

    کفش

  مرحله­ی درمانی بعدی در این بیماران اصلاح کفش است. کفش خوب برای بیماران شارکو باید خصوصیات زیر را داشته باشد (شکل ۷):

  شکل ۷: قسمت‌های مختلف کفش

  ۱- toe box باید فضای کافی برای جلوگیری از برخورد انگشتان به دیوارۀ کفش را داشته باشد.

  ۲- کانتر پاشنه و Upper های کفش باید از استحکام کافی برخوردار باشند تا با کنترل پا در کفش، حرکات اضافی آن کاهش یابد.

  ۳- Outsole پهن و گسترده­ی کفش سطح اتکاء کافی برای پا فراهم می­کند.

  ۴- کفی کفش، ( Insole ) باید ضربه­گیر باشد، افزون بر این بهتر است جدا کردن کفی از کفش ممکن باشد زیرا در صورت تجویز ارتز باید فضای کافی در کفش برای پا فراهم شود.

  ۵- استفاده از کفش بندی نسبت به نوع بدون بند آن مناسب­تر است زیرا ثبات بیشتری دارد.

  در برخی موارد تورم پا به حدی است که به بیمار پیشنهاد می­شود از دو کفش با سایزهای مختلف استفاده کند. راه حل پیشنهادی دیگر برای این قبیل بیماران استفاده از کفش­هایی است که متخصصان ارتز و پروتز می‌سازند. متخصص ابتدا با قالب­گیری از پای بیمار، کفش مورد نیاز او را تولید و تغییرات لازم را در آن پدید می‌آورد.

  درمان ارتزی استفاده از انواع بریس­، مخصوصاً AFO است. در ساخت ارتز برای این بیماران باید در انتخاب ماده بسیار دقت شود، به عنوان مثال این ماده باید خاصیت ضربه­گیر داشته باشد، اصطکاک را کاهش دهد و از پوست بیمار در برابر آسیب­های تخریبی محافظت کند. ارتز ساخته شده برای این بیماران باید حرکت­های خطرناک و آسیب­زای مچ را مهار کند. مشکل بیماران به هنگام استفاده از ارتز، فرسوده شدن مکرر آن است و بیمار باید دائماً در صدد تعویض آن بر آید. AFO مورد نیاز بیمار بنابه تشخیص گروه توانبخشی انتخاب و تجویز می‌شود؛ برای مثال یکی از انواع AFO که برای این دسته از بیماران تجویز می­شود PTB AFO است (شکل ۸). این AFO به خوبی بار را از روی قسمت­های انتهایی برمی­دارد و آن را به تاندون پاتلا و فلیر داخلی تیبیا انتقال می‌دهد. نقص این ارتز نارسایی آن در مهار نیروهای چرخشی است.

  شکل ۸: نمونه ای از یک PTB AFO

  در صورت ادامه­ی بیماری تنها راه درمان، آرترودزِ مفصل مبتلا است که البته در این بیماران بسیار مشکل است و عموماً موفقیت آمیز نیست.

  فهرست منابع

  ۱. اعلمی هرندی، بهادر و همکاران. ۱۳۸۸. درسنامه ارتوپدی و شکستگیها. تهران. اندیشه رفیع. چ سوم.

  ۲. جلالی, مریم. ۱۳۸۸. ارتزهای اندام تحتانی, تهران. موسسه آموزش عالی علمی کاربردی هلال ایران.

  ۳. Hsu, John D, Michael John W., Fisk John R.. ۲۰۰۸. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Mosby. ۴^th ed.

  ۴. www.amputee-coalition.org .

  تهیه و تنظیم:

  سجاد بیات­ ترک

  (دانشجوی مقطع کارشناسی رشته ارتز و پروتز ورودی سال ۱۳۸۷- موسسه جامع علمی کاربردی هلال ایران)

در یک مطالعه آینده نگر امکان موفقیت درمان بیماران اسکولیوزی با خطر پیشرفت انحنا را می توان با استفاده از بریس تریاس (TriaC brace) ثابت کرد. بریس تریاس ساختاری مدولار و قابل تنظیم برای هر فرد دارد که سبب می شود تا در طی دوره درمان با بدن بیمار تماس داشته باشد. همچنین امکان اعمال نیروهای اصلاحی در دامنه طبیعی حرکت را برای بیمار فراهم می کند. ظاهر مناسب و غیر حجیم آن باعث می شود تا بیمار ارتز را با رغبت بپوشد. بریس تریاس می تواند به خوبی جایگزین بریس های قدیمی شود. این مقاله به طور خلاصه ساختار ارتز و نیز نتایج مطالعه انجام شده بر روی نتایج درمان اسکلیوز با این نوع بریس را بیان می کند.

مقدمه
درمان کانسرواتیو اسکلیوز با استفاده از بریس به علت ایجاد فشارهای روحی و روانی بر روی بیمار به تعویق می افتد، به همین دلیل غالبا شدت انحنا افزایش می یابد به نحوی که ممکن است بعدا قابل اصلاح شدن با بریس نباشد. از طرفی ممکن است حتی در صورت یک درمان مداوم شدت انحنا چندان کاهش نیابد.
بر اساس نظرMontgomery با افزایش زاویه cobb احتمال درمان بریسی کاهش می یابد اگر این زاویه زیر 30 درجه باشد احتمال 5% شکست در درمان وجود دارد در صورتی که زاویه cobb بین 30 تا 45 درجه باشد احتمال شکست درمان ارتزی 33% و اگر این زاویه بالای 45 درجه باشد احتمال 62% شکست وجود دارد.
زاویه cobb در ابتدای شروع درمان نقش مهمی را ایفا می کند اما این تنها فاکتور موثر در درمان نمی باشد. از آنجا که معمولا درمان ارتزی 23 ساعت در روز است و برای سالها به طول می انجامد، مدیریت روند درمان نقش مهمی در درمان ایفا می کند. این بدان معنا است که برای موفقیت آمیز بودن درمان باید یک تیم درمانی به طور مستمر و در راستای اهداف درمانی با یکدیگر و با بیمار و خانواده او در تعامل باشند. به این طریق بیمار می تواند برای رفع نیازهای ضروری خود مورد حمایت قرار گیرد. در صورت نظارت همزمان پزشک و ارتزیست می توان مشکلات مربوط به فیت ارتز و یا بدتر شدن اسکولیوز را با سرعت بر طرف کرد.

پذیرش ارتز
پذیرش ارتز از سوی بیمار به معنی رعایت مواردی که در درمان تاثیر گذار است. Landauer و همکارانش نشان دادند که اصلاح مناسب اولیه انحنا در صورت عدم پذیرش ارتز توسط بیمار به تنهایی نیم تواند جلوی پیشرفت انحنا را بگیرد. اصلاح اولیه و مناسب قوس اولین فاکتور مهم در درمان است ولی ضمانتی برای درمان موفق نیست. مهمترین چالش در درمان مربوط به این مورد است که بیمار تا حد از ارتز خود استفاده می کند چرا که تنها در صورتی که بریس به مقدار کافی پوشیده شود درمان ارتز نتیجه بخش خواهد بود. در مطالعه Houghton و همکارانش ، 65 درصد از بیماران اعلام کردند که بریس را به طور مرتب و طبق تجویز می پوشند ولی تنها 20 درصد آنها واقعا ارتز را همانطوری که تجویز شده بود می پوشیدند.
در درمان ارتزی می بایست تمامی مواردی که باعث تشویق بیمار به همکاری می شود در نظر گرفته شود. افزایش پذیرش بریس تریاس توسط بیمار مزیت تجویز این نوع بریس در درمان اسکلیوز می باشد.(شکل b , a 1). در ساختار بریس تریاس برای تماس بهینه بریس با بدن بیمار و پذیرش ارتز توسط بیمار، سه آیتم راحتی ، پذیرش و زیبایی در نظر گرفته شده اند (سه تا C، که دلیل نامگذاری این نوع بریس با عنوان TriaC) می باشد.

  شکل 1) تصاویر سمت راست و چپ اتصالات بخش های سینه ای و کمری در بریس تریاس در دامنه حرکتی ستون فقرات را نشان می دهد.

طراحی ارتز
این بریس به گونه ای طراحی شده است تا نیروهای اصلاحی به صورت دائمی و پایدار و بدون در نظر گرفتن وضعیت ایستاده، خوابیده، نشسته و یا حتی حین راه رفتن اعمال شوند (شکل 2). پدهای اصلاحی مستقل از حرکت همیشه نیروی اصلاحی مناسبی را بر روی ستون فقرات وارد می کنند. حرکت تنه بین توراسیک و پدلومبار همواره امکان پذیر است تا بیمار بتواند با حداقل محدودیت حرکت کند به همین دلیل فریم ساخته شده تنها بخش کوچکی از پوست را می پوشاند تا فشارهای ایجاد شده روی پوست حداقل باشد و از تجمع گرما بین ارتز و بدن جلو گیری شود. با این ساختار که حجیم هم نیست پذیرش ارتز از جانب بیمار افزایش می یابد. بریس تریاس شامل یک قسمت مدولار است که برای هر شخص به طور جداگانه توسط ارتزیست در مراحل مختلف تنظیم می شود.

  شکل 2) پدهای سینه ای و کمری در زنجیره بسته عمل می کنن در حالی که اتصالات قابلیت حرکت دارند و بیمار می تواند به طور طبیعی حرکت کند. به دلیل هماهنگی بین اتصالات ، پدهای اصلاحی (در حالت خوابیده، نشسته، ایستاده یا حتی وقتی بیمار راه می رود) در زاویه قائمه قرار دارند.

تجویز
مانند تمامی بریس های مورد استفاده در درمان اسکولیوز، تجربه، تحلیل و درک عمیق وضعیت انحنا بسیار با اهمیت می باشد (شکل3) بریس تریاس برای حداکثر زاویه Cobb 30 درجه در توراسیک و در حدود 35 درجه برای ناحیه لومبار تجویز می شود.
زاویه Cobb در ناحیه مورد نظر ستون فقرات معیار انتخاب بیماران می باشد. همچنین وضعیت قرار گیری اوج انحنا نیز مهم است. انحناهای توراسیک با اوج T7,T11 و T12 و انحناهای کمر با اوج انحنا در L4 را می تواند با بریس تریاس درمان کرد. در انحناهای دوطرفه با اوج انحنا در T11 انتخاب این بریس مناسب نیست. از این رو اسکولیوز شکل C با اوج انحنا در T11 می تواند به خوبی با بریس تریاس درمان شود (شکل 4a ,b ). اساسا با توجه به ساختار بریس، قوس های لومبار، توراسیک که مهره های بیشتری را در بر گرفته باشند (شکل 5) و نیز انحناهای c شکل را به خوبی می توان با این بریس اصلاح کرد.

  شکل3) مانند سایر بریس ها استفاده از سیستم مدولار بریس تریاس نیاز به تجربه و مهارت دارد.

شکل 4a(تصویر بالا). ساختار این بریس به ارتزیست امکان می دهد تا بریس را به خوبی تنظیم کند.
شکل 4b(تصویر پایین). یک بیمار 13 ساله مبتلا به اسکلیوز C شکل با اوج T11 را نشان می دهد که از بریس تریاس با پد کمری در او استفاده شده است.

 
در زمانی که انحنا دارای اوج T 7 و بالاتر باشد درمان با این بریس نتیجه بخش نیست. همچنین استفاده از این بریس در بیمارانی با قد کمتر از 120 سانتی متر کارآمد نیست زیرا هم اجزا این بریس برای قد آنها خیلی بزرگ است و هم اصلاح رضایت بخشی بدست نمی آید.

  شکل 5) یک دختر 12 ساله مبتلا به اسکلیوز S شکل که پس از پوشیدن بریس تریاس از او رادیوگرافی شده است.

مطالعه آینده نگر
یک مطالعه آینده نگر با این ارتز بر روی بیماران نا بالغ با اسکولیوز ایدیوپاتیک انجام شده است. هدف از این مطالعه یافتن این موضوع بود که آیا بریس تریاس می تواند بصورت موثر از پیشرفت اسکولیوز ایدیوپاتیک با خطر زیاد پیشرفت قوس(70 تا 100% احتمال) جلوگیری کند. بارول، روند طبیعی اسکلیوز ایدیوپاتیک گروهی از بیماران با متعیرهای مشابه را با توجه به درجه قوس و سن (در اولین ارائه خود) مورد مطالعه قرار داد.

مواد و روشها
از سال 1997 تا 2005 افرادی که معیارهای لازم برای دریافت بریس تریاس را داشتند مورد ارزیابی و پایش قرار گرفتند. شرایط استفاده از این درمان، قوس پیشرونده با زاویه Cobb بین 25 تا 40بود. در همه قوس ها ( بجز آنهایی که در همان ابتدا 30درجه بودند) پیشرفت حداقل 5 درجه وجود داشت و بیماران باید به سن بلوغ استخوانی نرسیده باشند(Risser sign صفر و یا یک). برای دختران فاکتور شروع قاعدگی یا حداقل یک سال بعد از شروع قاعدگی به معیارهای ورود به این مطالعه اضافه شد. بیماران با بیماری سیتماتیک از مطالعه حذف شدند چرا که احتمال داشت بیماری نتایج مطالعه را تحت تاثیر قرار دهد.
از کل 212 نفری که برای درمان به کلینیک دانشگاه Groningen در طی مطالعه مراجعه کردند با اعمال معیارهای ورود و خروج تنها 63 بیمار برای مطالعه انتخاب شدند که 7 بیمار تنها یک انحنا و 56 بیمار دارای دو انحنا بودند. در این گروه مورد مطالعه 6 پسر و 57 دختر وجود داشت.
میانگین زاویه Cobb برای قوس اولیه قبل از درمان بریسی 5/7 ± 2/30 درجه و برای قوس ثانویه 4/6±3/22درجه بود همچنین میانیگن سنی بیماران شرکت کننده در ابتدای مطالعه 1/3±3/11سن می باشد. درمان هنگامی پایان یافت که بیمار دارای علامت ریسر 4 ( با میانیگن سن 1/1±6/15) رسیده بود. همه بیماران بعد از اتمام درمان بریسی مورد معاینه و بازبینی قرار گرفتند.

آنالیز رادیولوژیکی
در همه بیماران اشعه x در حالت ایستاده و در جهت قدامی- خلفی مورد استفاده قرار گرفت تا اشعه به سینه حداقل میزان ممکن باشد، که البته بر طبق پروتکل استاندارد انجام شد. اندازه گیری های مربوط به مهره های آناتومیکی با استفاده از مارکرها انجام شد و سپس میزان زاویه Cobb مورد محاسبه قرار گرفت اندازه گیر تا پایان دوره درمان بیماران تنها یک نفر بود.

نتایج
بیماران به دو گروه ناموفق و گروه موفق تقسیم گردید. در گروه ناموفق پیشرفت قوس در مقایسه با میزان اولیه بیشتر از5 درجه بود در حالی که در گروه موفق اصلا ح اولیه قوس 17±34 درصد بود این میزان در گروه ناموفق17±16- درصد بود. موفقیت این مطالعه در کل گروه 76 درصد می باشد( یعنی 48 درمان موفقیت آمیز و 15 درمان ناموفق وجود داشت).
در گروه بیماران تک انحنایی، میزان زاویه Cobb ، 11± 35 درجه در ابتدای درمان بود و میانگین اصلاح اولیه در این گروه 9± 23 درصد بود که در مقایسه با گروه دارای دو انحنا اختلاف معنادار کمتر از حدی است که اجازه نتیجه گیری را دهد.
در انتهای درمان میانگین اصلاح زاویه Cobb در درمان موفق به13 ± 19 درصدکاهش یافت و میانگین میزان اصلاح در اولین معاینه پس از اتمام درمان بریسی 15± 20 درصد بود. در افرادی که درمان ارتزی جواب داده بود فاز مشاهده تا 6/1 سال پس از اتمام درمان ادامه داشت و آخرین معاینه 6 سال پس از اتمام درمان انجام شد (شکل 6).

  شکل 6) این جدول نتایج حاصل از درمان با بریس تریاس ،چنو و بوستون را نشان می دهد.

 
بحث

مطالعه اخیر نشان می دهد که بریس تریاس میزان قوس اسکولیوز را حتی پس از اتمام درمان کاهش می دهد . در مجموع این بریس از پیشرفت بیشتر انحنا در اسکولیوز ایدیوپاتیک جلوگیری می کند . در مقایسه با مطالعات منتشر شده در زمینه اسکولیوز ایدیوپاتیک ، بریس تریاس به طور چشمگیری پیشرفت قوس بیمارانی که به سن بلوغ استخوانی نرسیده اند را کاهش می دهد.پیشرفت اسکلیوز در 76% بیماران متوقف یا حتی اسکلیوز آنها اصلاح می شود این در حالی است که در این مطالعه طبق نظرclarson و lonstein خطر پیشرفت انحنا در این بیماران 70-100 % بود. نتایج مطالعه با توجه به اصلاح اولیه قوس حتی می توانست بهتر باشد چرا که در ابتدای مطالعه تراپیست به دلیل ترس از عدم تحمل بیماران فشار اصلاحی خیلی کمی اعمال کرد. حتی با گذشت زمان با اعمال فشاراصلاحی بیشتر نیز بیماران قادر به تحمل آن بودند. در مورد کارایی ، بریس تریاس تفاوتی با بریس های قدیمی ندارد ولی موارد استفاده آن با محدودیت همراه است . بریس تریاس یک جایگزین مناسب برای بریس های قدیمی در بیمارانی است که شرایط استفاده از این بریس را دارند خصوصا برای درمان بیماران با اسکولیوز اولیه در ناحیه لومبار مناسب می باشد. به دلیل راحتی زیاد و ظاهر بهتر پذیرش این بریس از جانب بیماران افزایش نشان می دهد و در نتیجه احتمال موفقیت درمان ارتزی را افزایش می دهد. 
   

دیسپلازی پیشرونده هیپ ( Developmental Dysplasia of the Hip ) که به طور اختصار به آن DDH گفته می شود، در بین شیرخواران و کودکان کم سن و سال شایع است. شروع این بیماری از دوران جنینی و یا در طی سال اول زندگی است و ممکن است در هنگام تولد قابل تشخیص نباشد.

در این بیماری ارتباط طبیعی بین سر استخوان ران و حفره لگنی (استابولوم) وجود ندارد و ممکن است یک و یا هر دو مفصل ران را درگیر کند. در موارد خفیف که دیسپلازی هیپ بی ثبات نامیده می شود، سر استخوان ران در درون مفصل قرار دارد اما به راحتی از مفصل در آمده و دچار دررفتگی می شود. در بیشتر موارد هیپ یا به صورت کامل یا جزئی دچار دررفتگی شده که دررفتگی جزئی (ناکامل) را نیمه دررفتگی می نامند.

محل اتصال مفصلی سر استخوان ران (فمور) با لگن را مفصل هیپ گویند. این مفصل از دو بخش تشکیل شده، انتهای بالایی فمور که شبیه یک گوی است درون سوکتی (بخش حفره مانند) در لگن به نام استابولوم قرار می گیرد. این مفصل گوی و کاسه ای به ما اجازه می دهد تا پای خود را در جهات مختلفی در ارتباط با بدن حرکت دهیم. تماس و فشار متناسب بین سطوح این دو بخش باعث رشد طبیعی مفصل هیپ می شود.

بیشترین بخش استابولوم در هنگام تولد غضروفی است. قرار داشتن سر فمور درون استابولوم به تشکیل مفصل در هنگام رشد کمک می کند که در DDH تماس عادی بین سر فمور و استابولوم مختل می شود.

وضعیت غیرطبیعی سر فمور می تواند باعث دیسپلازی (رشد نا بهنجار) هیپ شود. بعضی اوقات استابولوم خیلی کم عمق یا دارای زاویه و شیبی است که قادر به حفظ سر فمور در جای خود نیست. اگر مشکل در همان مراحل اولیه مشخص و درمان نشود، بافت نرم اطراف هیپ حالت ارتجاعی پیدا کرده و خونرسانی مختل می شود. مواردی نیز دیده شده که در آن سر استخوان ران به صورت کاذب در مکانی غیر از مکان اصلی خود در لگن مفصل شده است (مفصل کاذب هیپ). بدون وجود لیگامان ها، بافت نرم و کپسول مفصلی، سر استخوان ران در مکان مفصل کاذب باقی نمی ماند و این مفصل غیرواقعی حتی ممکن است مشکلات بیشتری به وجود آورد.

بروز DDH به عوامل مختلفی بستگی دارد که از این میان می توان به شلی و سستی لیگامان های اطراف مفصل هیپ اشاره کرد که ممکن است ارثی باشد یا وضعیت شیرخوار در هنگام رشد درون رحم مادر یا بعد از تولد علت آن باشد. به عنوان مثال در زمانی که نوزاد به صورت بریچ در شکم مادر قرار دارد، حرکات مفصل ران محدود می شوند، همچنین باعث می شود که هیپ ها خم شوند، زانوها راست و پاها در کنار هم قرار گیرند. این وضعیت باعث اعمال استرس های غیرطبیعی به مفصل شده از رشد طبیعی آن جلوگیری می کند.

وضعیت هیپ و حفظ آزادی حرکت هیپ طی ماه اول بعد از تولد بسیار با اهمیت است چرا که در این زمان هیپ رشد خود را ادامه داده حفره مفصل ران عمیق شده سر ران بهتر و در وضعیت با ثبات تری در درون آن جای می گیرد. همچنین در نوزادانی که به گونه ای حمل می شوند که مفاصل ران در حالت خمیده و باز قرار می گیرند (وضعیت نشستن موتورسواران و اسب سواران) احتمال بروز این بیماری کاهش می یابد.

در بعضی مناطق که هنوز به صورت سنتی شیرخوار قنداق می شود احتمال بروز این بیماری به علت قرار گرفتن وضعیت پاها به صورت کشیده و در کنار هم افزایش می یابد. DDH در کودکان چینی، کره ای، افریقایی و امریکایی به دلایل رفتارهای سنتی آنها از قبیل قنداق کردن و نوع حمل افزایش نشان داده است.

شیوع DDH در دختران بیشتر از پسران است که ممکن است به دلایل هورمونی باشد. بررسی نشان داده اند که هورمون های استروژن و رلاکسین رحم باعث سستی و شلی لیگامان ها می شوند. همچنین در این بیمای احتمال درگیری پای چپ بیشتر از پای راست است که احتمالا به دلیل وضعیت نوزاد قبل از تولد است. در بیشتر مواقع وضعیت جنین در رحم طوری است که هیپ سمت چپ نزدیک ستون فقرات مادر قرار گرفته و در نتیجه حرکات آن سمت محدود می شود. در کودکان با ناتوانی های پیشرونده که نمی توانند به طور طبیعی حرکت کنند، بایستند یا راه روند خطر ابتلا به DDH بیشتر است.

ممکن است نوزاد، شیرخوار و کودک هیچ عارضه ای مانند درد برای تشخیص مشکل نداشته باشند و تنها شکل قرارگیری پاها و چین های ناحیه باسن در یک طرف بدن در مقایسه با سمت مقابل متفاوت باشد. گاهی تا زمانی که کودک شروع به راه رفتن می کند، هیچ عارضه ای قابل تشخیص نیست. اگر فقط یک هیپ درگیر شده باشد، ممکن است راه رفتن کودک با لنگیدن همراه باشد، ولی اگر DDH در هر دو هیپ وجود داشته باشد، کودک در هر قدم بدن را به یک سمت متمایل می شود.

تشخیص زودهنگام در نوزاد و شیرخوار برای جلوگیری از مشکلات بعدی بسیار با اهمیت است. معاینه و ارزیابی کلینکی اطفال در تشخیص این بیماری نقش به سزایی دارد لذا بهتر است نوزادان و شیرخواران در اسرع وقت غربال شوند. کودکانی که با پا بدنیا می آیند یا در خانواده آنها DDH دیده شده است به طور خاص مورد توجه و بررسی قرار می گیرند.

آزمون های ارتولانی و بارلو (شکل 1) برای تشخیص این بیماری طراحی شده اند تا جابجایی هیپ به داخل یا خارج استابولوم بررسی شود. برای انجام این تست، پزشک کودک را در وضعیت خوابیده به پشت قرار می دهد و سپس هیپ ها و زانوهای خم شده را از هم دور می کند؛ اگر احساس شود که هیپ به پشت حفره هل داده می شود، این حالت غیرطبیعی است و در نتیجه تست بارلو مثبت شده و هیپ بی ثبات است.

شکل 1) تست بارلو و ارتولانی

هنگامی که هیپ بیشتر دور می شود، اگر پزشک احساس کند که سر فمور هنگام برگشتن به داخل حفره، به سمت جلو حرکت می کند تست ارتولانی مثبت شده و نشان دهنده بی ثباتی هیپ است و اگر هر کدام از این دو تست مثبت باشد، کودک دقیق تر معاینه خواهد شد و ممکن است بلافاصله درمان کودک با بریس آغاز شود.

برای نوزادان سه ماهه یا بزرگتر تست Galeozzi یا Allis انجام می شود (شکل 2). کودک طوری به پشت خوابانده می شود که هیپ ها و زانوان خم شده و کف پاها روی زمین باشد. معاینه گر نابرابری بین زانوها را بررسی می کند؛ اگر یک زانو پایین تر از زانوی مقابل باشد، ممکن است در سمت مقابل هیپ دچار دررفتگی شده باشد.

شکل 2) تست گالئوزی

معاینه می بایست تکرار شود و تا زمانی ادامه یابد که کودک راه رفتن طبیعی بدون علایم لنگیدن و تغییر الگوی راه رفتن را آغاز کند. پزشک همچنین تغییرات در دامنه حرکتی هیپ، چین های نامتقارن پوست در اطراف ناحیه ران و باسن و اختلاف طول پاها را بررسی می کند.

کلیشه های رادیوگرافی در نوزادان دلیلی بر سلامت مفصل ران نیست ولی ممکن است در تشخیص بیماری بعضی از کودکان بزرگتر معتبر باشد. در این میان انجام تصویربرداری اولتراسونیک در شش ماه اول زندگی دقیق تر است.

هدف از درمان در این بیماری، نگه داشتن تماس سر فمور با استابولوم است چرا که تنها در این وضیعیت است که حفره و سر گرد فمور شکل طبیعی خود را پیدا می کنند. لذا مفصل ران باید در 95 درجه فلکشن و حداقل 90 درجه ابداکشن قرار گیرد. این وضعیت سر فمور را در بهترین وضعیت قرار داده باعث سفت شدن و محکم شدن لیگامان ها و کپسول مفصلی می شود.

بسته به سن کودک و شدت عارضه روش های درمانی مختلفی وجود دارد. استفاده از سایر دو تا سه برابر پوشک در 6 هفته اول بدو تولد یکی از این روش هاست که سبب می شود تا لگن در وضعیت مناسبی قرار گیرد. برای نوزادان 3- 9 ماه از ارتزی به نام پاولیک هارنس برای وضعیت دهی مفصل ران استفاده می شود که مفصل ران را در فلکشن و ابداکشن نگه می دارد. از این وسیله تا زمانی که پزشک ثبات سر فمور در استابولم را تایید نکرده است استفاده شود (شکل 3).

شکل 3) پاولیک هارنس

برای کودکانی که شدت بیماری در آن بیشتر است از برنامه های Standing استفاده می شود که در آنها با کمک روش هایی کودک سرپا نگه داشته می شود تا به مفصل ران نیروهای مکانیکی اعمال شود. در کودکان بزرگتر از 6 ماه پاولیک هارنس اثر بخش نیست چرا که کودک برای پوشیدن هارنس خیلی بزرگ است و فعالیت زیادی دارد. در این گروه سنی تحت بیهوشی عمومی مفصل ران به روش بسته جا انداخته می شود. در صورتی که هیپ نتواند به آسانی جا بیافتد، مفصل ران برای شل شدن بافت نرم در کشش ملایمی قرار داده میشود تا زمانی که بافت شل شود و مفصل ران کودک تحت بیهوشی عمومی در اتاق عمل جا انداخته شود. با استفاده از فلوروسکوپی جراح از موفقیت کار اطمینان حاصل می کند. برای حفظ وضعیت، کودک از کمر تا انگشتان پا گچ گرفته می شود (گچ اسپایکا). برای حفظ وضعیت هیپ ممکن است گچ به مدت چند ماه نگه داشته شود که معمولاً هر 2 هفته تا یک ماه تعویض می شود (شکل4).

شکل 4) گچ اسپایکا

در صورت که به روش بسته نتوان سر فمور را در استابولم قرار داد لازم است تا کودک تحت عمل جراحی باز قرار گیرد. جراحی باز به طور معمول در کودکان بزرگتر از 2سال انجام می شود. جراح بافتهایی را که مانع قرار گرفتن سر فمور داخل استابولوم می شود را قطع می کند. همچنین ممکن است برای رفع کوتاهی تاندون ها و عضلات اطراف مفصل ران از روش تنوتومی استفاده نماید. گاهی نیز جراح برای بهتر قرار گرفتن سر ران در حفره استابولم از استئوتومی به روش سالتر، پمبرتون یا استیل برای رفع چرخش استخوان ران و کاهش لغزش سر فمور به سمت بالا و خارج در هنگام تحمل وزن کمک می گیرد. بعد از عمل جراحی گچ اسپایکا برای کودک گرفته می شود که لازم است تا چند ماه کودک در گچ باقی بماند. زمانی که سی تی اسکن موفقیت آمیز بودن درمان را تایید کرد می توان گچ را باز کرد. در chairi استئوتومی استخوان پلویس فقط بالای استابولوم بریده می شود، برای این که امکان لغزش استخوان به سمت خارج و تشکیل یک طاقچه بالای استابولوم را فراهم آورد. این عمل می تواند باعث توقف لغزش سر فمور از داخل سوکت به سمت خارج و بالا شود. بیشتر وقت ها خود استخوان بالای استابولوم تغییر وضعیت می دهد و یک استابولوم عمیق تر تشکیل می دهد. سرعت بهبود در بچه های کوچک بسیار بالاست؛ به علت این که اسکلت هنوز در حال شکل گرفتن است و تغییرات ایجاد شده در جراحی بازسازی خواهد شد و یک سوکت مناسب برای سر فمور ایجاد خواهد شد. 

مراقب های طی درمان کدامند؟

کودک در پاولیک هارنس به آزادی حرکت می کند در حالی سر فمور در مکان خود یعنی حفره استابولوم قرار دارد. حرکت امکان تغذیه بهتر استخوان و غضروف مفصل را فراهم می کند. هارنس باید به طور متداول تا زمانی که هیپ با ثبات شود، استفاده شود. استفاده از آن ممکن است به تدریج کاهش یابد به طوری که قبل از توقف کامل کودک آن را فقط شب ها می پوشد. در کودکانی که هارنس می پوشند، باید مراقب تنظیم هارنس و زاویه ابداکشن بود. ابداکشن در اینجا حرکتی است که ران ها دور از هم کشیده می شوند. پاولیک هارنس برای این ران را در 95 درجه فلکشن و 45 ابداکشن قرار دهد طراحی شده است. نیروی زیاد در ابداکشن می تواند خون رسانی به سر فمور را مسدود کند و شرایطی را که اصطلاحاً نکروز آوسکولار نامیده می شود، ایجاد کند. نکروز یک عارضه جدی است که می تواند درمان هیپ را طولانی مدت کند و یا منجر به دیگر مسائل شود.

مترجمان: مینا آروین، وحیده مرادی

ویراستار تخصصی: محبوبه مهدیخانی

منبع: راهنمای دیسپلازی پیشرونده در کودکان، ارتوپدی کودکان