مقالاتدرمان اسکليوز با بريس ترياس

در يک مطالعه آينده نگر امکان موفقيت درمان بيماران اسکوليوزی با خطر پيشرفت انحنا را می توان با استفاده از بريس ترياس (TriaC brace) ثابت کرد. بريس ترياس ساختاری مدولار و قابل تنظيم برای هر فرد دارد که سبب می شود تا در طی دوره درمان با بدن بيمار تماس داشته باشد. همچنين امکان اعمال نيروهای اصلاحی در دامنه طبيعی حرکت را برای بيمار فراهم می کند. ظاهر مناسب و غير حجيم آن باعث می شود تا بيمار ارتز را با رغبت بپوشد. بريس ترياس می تواند به خوبی جايگزين بريس های قديمی شود. اين مقاله به طور خلاصه ساختار ارتز و نيز نتايج مطالعه انجام شده بر روی نتايج درمان اسکليوز با اين نوع بريس را بيان می کند.

مقدمه
درمان کانسرواتيو اسکليوز با استفاده از بريس به علت ايجاد فشارهای روحی و روانی بر روی بيمار به تعويق می افتد، به همين دليل غالبا شدت انحنا افزايش می يابد به نحوی که ممکن است بعدا قابل اصلاح شدن با بريس نباشد. از طرفی ممکن است حتی در صورت يک درمان مداوم شدت انحنا چندان کاهش نيابد.
بر اساس نظرMontgomery با افزايش زاويه cobb احتمال درمان بريسی کاهش می يابد اگر اين زاويه زير 30 درجه باشد احتمال 5% شکست در درمان وجود دارد در صورتی که زاويه cobb بين 30 تا 45 درجه باشد احتمال شکست درمان ارتزی 33% و اگر اين زاويه بالای 45 درجه باشد احتمال 62% شکست وجود دارد.
زاويه cobb در ابتدای شروع درمان نقش مهمی را ايفا می کند اما اين تنها فاکتور موثر در درمان نمی باشد. از آنجا که معمولا درمان ارتزی 23 ساعت در روز است و برای سالها به طول می انجامد، مديريت روند درمان نقش مهمی در درمان ايفا می کند. اين بدان معنا است که برای موفقيت آميز بودن درمان بايد يک تيم درمانی به طور مستمر و در راستای اهداف درمانی با يکديگر و با بيمار و خانواده او در تعامل باشند. به اين طريق بيمار می تواند برای رفع نيازهای ضروری خود مورد حمايت قرار گيرد. در صورت نظارت همزمان پزشک و ارتزيست می توان مشکلات مربوط به فيت ارتز و يا بدتر شدن اسکوليوز را با سرعت بر طرف کرد.

 

پذيرش ارتز
پذيرش ارتز از سوی بيمار به معنی رعايت مواردی که در درمان تاثير گذار است. Landauer و همکارانش نشان دادند که اصلاح مناسب اوليه انحنا در صورت عدم پذيرش ارتز توسط بيمار به تنهايی نيم تواند جلوی پيشرفت انحنا را بگيرد. اصلاح اوليه و مناسب قوس اولين فاکتور مهم در درمان است ولی ضمانتی برای درمان موفق نيست. مهمترين چالش در درمان مربوط به اين مورد است که بيمار تا حد از ارتز خود استفاده می کند چرا که تنها در صورتی که بريس به مقدار کافی پوشيده شود درمان ارتز نتيجه بخش خواهد بود. در مطالعه Houghton و همکارانش ، 65 درصد از بيماران اعلام کردند که بريس را به طور مرتب و طبق تجويز می پوشند ولی تنها 20 درصد آنها واقعا ارتز را همانطوری که تجويز شده بود می پوشيدند.
در درمان ارتزی می بايست تمامی مواردی که باعث تشويق بيمار به همکاری می شود در نظر گرفته شود. افزايش پذيرش بريس ترياس توسط بيمار مزيت تجويز اين نوع بريس در درمان اسکليوز می باشد.(شکل b , a 1). در ساختار بريس ترياس برای تماس بهينه بريس با بدن بيمار و پذيرش ارتز توسط بيمار، سه آيتم راحتی ، پذيرش و زيبايی در نظر گرفته شده اند (سه تا C، که دليل نامگذاری اين نوع بريس با عنوان TriaC) می باشد.

AWT IMAGE

  شکل 1) تصاوير سمت راست و چپ اتصالات بخش های سينه ای و کمری در بريس ترياس در دامنه حرکتی ستون فقرات را نشان می دهد.

 

طراحی ارتز
اين بريس به گونه ای طراحی شده است تا نيروهای اصلاحی به صورت دائمی و پايدار و بدون در نظر گرفتن وضعيت ايستاده، خوابيده، نشسته و يا حتی حين راه رفتن اعمال شوند (شکل 2). پدهای اصلاحی مستقل از حرکت هميشه نيروی اصلاحی مناسبی را بر روی ستون فقرات وارد می کنند. حرکت تنه بين توراسيک و پدلومبار همواره امکان پذير است تا بيمار بتواند با حداقل محدوديت حرکت کند به همين دليل فريم ساخته شده تنها بخش کوچکی از پوست را می پوشاند تا فشارهای ايجاد شده روی پوست حداقل باشد و از تجمع گرما بين ارتز و بدن جلو گيری شود. با اين ساختار که حجيم هم نيست پذيرش ارتز از جانب بيمار افزايش می يابد. بريس ترياس شامل يک قسمت مدولار است که برای هر شخص به طور جداگانه توسط ارتزيست در مراحل مختلف تنظيم می شود.

AWT IMAGE

  شکل 2) پدهای سينه ای و کمری در زنجيره بسته عمل می کنن در حالی که اتصالات قابليت حرکت دارند و بيمار می تواند به طور طبيعی حرکت کند. به دليل هماهنگی بين اتصالات ، پدهای اصلاحی (در حالت خوابيده، نشسته، ايستاده يا حتی وقتی بيمار راه می رود) در زاويه قائمه قرار دارند.

 

تجويز
مانند تمامی بريس های مورد استفاده در درمان اسکوليوز، تجربه، تحليل و درک عميق وضعيت انحنا بسيار با اهميت می باشد (شکل3) بريس ترياس برای حداکثر زاويه Cobb 30 درجه در توراسيک و در حدود 35 درجه برای ناحيه لومبار تجويز می شود.
زاويه Cobb در ناحيه مورد نظر ستون فقرات معيار انتخاب بيماران می باشد. همچنين وضعيت قرار گيری اوج انحنا نيز مهم است. انحناهای توراسيک با اوج T7,T11 و T12 و انحناهای کمر با اوج انحنا در L4 را می تواند با بريس ترياس درمان کرد. در انحناهای دوطرفه با اوج انحنا در T11 انتخاب اين بريس مناسب نيست. از اين رو اسکوليوز شکل C با اوج انحنا در T11 می تواند به خوبی با بريس ترياس درمان شود (شکل 4a ,b ). اساسا با توجه به ساختار بريس، قوس های لومبار، توراسيک که مهره های بيشتری را در بر گرفته باشند (شکل 5) و نيز انحناهای c شکل را به خوبی می توان با اين بريس اصلاح کرد.

 

AWT IMAGE

  شکل3) مانند ساير بريس ها استفاده از سيستم مدولار بريس ترياس نياز به تجربه و مهارت دارد.

 

 
AWT IMAGE

AWT IMAGE
شکل 4a(تصوير بالا). ساختار اين بريس به ارتزيست امکان می دهد تا بريس را به خوبی تنظيم کند.
شکل 4b(تصوير پايين). يک بيمار 13 ساله مبتلا به اسکليوز C شکل با اوج T11 را نشان می دهد که از بريس ترياس با پد کمری در او استفاده شده است.

 
در زمانی که انحنا دارای اوج T 7 و بالاتر باشد درمان با اين بريس نتيجه بخش نيست. همچنين استفاده از اين بريس در بيمارانی با قد کمتر از 120 سانتی متر کارآمد نيست زيرا هم اجزا اين بريس برای قد آنها خيلی بزرگ است و هم اصلاح رضايت بخشی بدست نمی آيد.

AWT IMAGE

  شکل 5) يک دختر 12 ساله مبتلا به اسکليوز S شکل که پس از پوشيدن بريس ترياس از او راديوگرافی شده است.

 

مطالعه آينده نگر
يک مطالعه آينده نگر با اين ارتز بر روی بيماران نا بالغ با اسکوليوز ايديوپاتيک انجام شده است. هدف از اين مطالعه يافتن اين موضوع بود که آيا بريس ترياس می تواند بصورت موثر از پيشرفت اسکوليوز ايديوپاتيک با خطر زياد پيشرفت قوس(70 تا 100% احتمال) جلوگيری کند. بارول، روند طبيعی اسکليوز ايديوپاتيک گروهی از بيماران با متعيرهای مشابه را با توجه به درجه قوس و سن (در اولين ارائه خود) مورد مطالعه قرار داد.

 

مواد و روشها
از سال 1997 تا 2005 افرادی که معيارهای لازم برای دريافت بريس ترياس را داشتند مورد ارزيابی و پايش قرار گرفتند. شرايط استفاده از اين درمان، قوس پيشرونده با زاويه Cobb بين 25 تا 40بود. در همه قوس ها ( بجز آنهايی که در همان ابتدا 30درجه بودند) پيشرفت حداقل 5 درجه وجود داشت و بيماران بايد به سن بلوغ استخوانی نرسيده باشند(Risser sign صفر و يا يک). برای دختران فاکتور شروع قاعدگی يا حداقل يک سال بعد از شروع قاعدگی به معيارهای ورود به اين مطالعه اضافه شد. بيماران با بيماری سيتماتيک از مطالعه حذف شدند چرا که احتمال داشت بيماری نتايج مطالعه را تحت تاثير قرار دهد.
از کل 212 نفری که برای درمان به کلينيک دانشگاه Groningen در طی مطالعه مراجعه کردند با اعمال معيارهای ورود و خروج تنها 63 بيمار برای مطالعه انتخاب شدند که 7 بيمار تنها يک انحنا و 56 بيمار دارای دو انحنا بودند. در اين گروه مورد مطالعه 6 پسر و 57 دختر وجود داشت.
ميانگين زاويه Cobb برای قوس اوليه قبل از درمان بريسی 5/7 ± 2/30 درجه و برای قوس ثانويه 4/6±3/22درجه بود همچنين ميانيگن سنی بيماران شرکت کننده در ابتدای مطالعه 1/3±3/11سن می باشد. درمان هنگامی پايان يافت که بيمار دارای علامت ريسر 4 ( با ميانيگن سن 1/1±6/15) رسيده بود. همه بيماران بعد از اتمام درمان بريسی مورد معاينه و بازبينی قرار گرفتند.

آناليز راديولوژيکی
در همه بيماران اشعه x در حالت ايستاده و در جهت قدامی- خلفی مورد استفاده قرار گرفت تا اشعه به سينه حداقل ميزان ممکن باشد، که البته بر طبق پروتکل استاندارد انجام شد. اندازه گيری های مربوط به مهره های آناتوميکی با استفاده از مارکرها انجام شد و سپس ميزان زاويه Cobb مورد محاسبه قرار گرفت اندازه گير تا پايان دوره درمان بيماران تنها يک نفر بود.

 

نتايج
بيماران به دو گروه ناموفق و گروه موفق تقسيم گرديد. در گروه ناموفق پيشرفت قوس در مقايسه با ميزان اوليه بيشتر از5 درجه بود در حالی که در گروه موفق اصلا ح اوليه قوس 17±34 درصد بود اين ميزان در گروه ناموفق17±16- درصد بود. موفقيت اين مطالعه در کل گروه 76 درصد می باشد( يعنی 48 درمان موفقيت آميز و 15 درمان ناموفق وجود داشت).
در گروه بيماران تک انحنايی، ميزان زاويه Cobb ، 11± 35 درجه در ابتدای درمان بود و ميانگين اصلاح اوليه در اين گروه 9± 23 درصد بود که در مقايسه با گروه دارای دو انحنا اختلاف معنادار کمتر از حدی است که اجازه نتيجه گيری را دهد.
در انتهای درمان ميانگين اصلاح زاويه Cobb در درمان موفق به13 ± 19 درصدکاهش يافت و ميانگين ميزان اصلاح در اولين معاينه پس از اتمام درمان بريسی 15± 20 درصد بود. در افرادی که درمان ارتزی جواب داده بود فاز مشاهده تا 6/1 سال پس از اتمام درمان ادامه داشت و آخرين معاينه 6 سال پس از اتمام درمان انجام شد (شکل 6).

AWT IMAGE

  شکل 6) اين جدول نتايج حاصل از درمان با بريس ترياس ،چنو و بوستون را نشان می دهد.

 
بحث

مطالعه اخير نشان می دهد که بريس ترياس ميزان قوس اسکوليوز را حتی پس از اتمام درمان کاهش می دهد . در مجموع اين بريس از پيشرفت بيشتر انحنا در اسکوليوز ايديوپاتيک جلوگيری می کند . در مقايسه با مطالعات منتشر شده در زمينه اسکوليوز ايديوپاتيک ، بريس ترياس به طور چشمگيری پيشرفت قوس بيمارانی که به سن بلوغ استخوانی نرسيده اند را کاهش می دهد.پيشرفت اسکليوز در 76% بيماران متوقف يا حتی اسکليوز آنها اصلاح می شود اين در حالی است که در اين مطالعه طبق نظرclarson و lonstein خطر پيشرفت انحنا در اين بيماران 70-100 % بود. نتايج مطالعه با توجه به اصلاح اوليه قوس حتی می توانست بهتر باشد چرا که در ابتدای مطالعه تراپيست به دليل ترس از عدم تحمل بيماران فشار اصلاحی خيلی کمی اعمال کرد. حتی با گذشت زمان با اعمال فشاراصلاحی بيشتر نيز بيماران قادر به تحمل آن بودند. در مورد کارايی ، بريس ترياس تفاوتی با بريس های قديمی ندارد ولی موارد استفاده آن با محدوديت همراه است . بريس ترياس يک جايگزين مناسب برای بريس های قديمی در بيمارانی است که شرايط استفاده از اين بريس را دارند خصوصا برای درمان بيماران با اسکوليوز اوليه در ناحيه لومبار مناسب می باشد. به دليل راحتی زياد و ظاهر بهتر پذيرش اين بريس از جانب بيماران افزايش نشان می دهد و در نتيجه احتمال موفقيت درمان ارتزی را افزايش می دهد. 
   

  Orthopadie-Technik Quarterlt, English edition III/2009

  M.Roller, G.Nijenbanning

  ترجمه: مينا آروين

  ويرايش و تنظيم: محبوبه مهديخانی